Had overlijden moeder en kind voorkomen kunnen worden?

Hoorn – De gemeente Hoorn en de Inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg hebben onderzoek gedaan naar het overlijden van een vrouw en haar tweejarige kindje op 21 mei 2016. Op die dag verdronk de vrouw zichzelf en haar kindje in het Markermeer bij De Hulk in Hoorn.

De conclusie is dat de gemeente en de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt, waardoor de zorg niet genoeg was afgestemd op de complexe gezinssituatie. De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden.

Onderzoek naar hoe de hulp is verlopen
De gemeente Hoorn gaf direct na de calamiteit een onafhankelijk toezichthouder de opdracht om onderzoek te doen naar de vraag of de gemeente en betrokken zorgorganisaties voldoende en integrale zorg hebben geboden aan het gezin. De inspecties Jeugdzorg en Gezondheidszorg (hierna Inspectie) startten ook een onderzoek, dat vooral was gericht op de vraag of de zorg en veiligheid van het kindje voldoende in beeld zijn geweest.

Conclusie en aanbevelingen
Beide onderzoeken concluderen dat de betrokken zorginstellingen niet goed genoeg hebben samengewerkt. Er is niet gewerkt volgens het principe 1 gezin 1 plan. Als gevolg daarvan hadden de betrokken zorgpartners een incompleet beeld van de complexe gezinssituatie, was de hulp niet doeltreffend en was de ontwikkeling en de veiligheid van het kindje onvoldoende in beeld.

De Inspectie doet daarom 3 aanbevelingen. De onderlinge samenwerking moet verbeterd worden, een tunnelvisie moet voorkomen worden en hulpverleners moeten meer aandacht hebben voor interculturele hulpverlening. De gemeente en de zorgpartners verwerken deze aanbevelingen binnen drie maanden in een verbeterplan.

Gebeurtenis heeft veel impact
Burgemeester Jan Nieuwenburg: ‘Deze trieste gebeurtenis is bij ons allemaal hard binnengekomen. Het is een nachtmerrie voor de familie, maar ook voor de hulpverleners die het gezin van dichtbij hebben ondersteund. We weten allemaal dat je dit soort situaties niet kunt voorkomen. Maar door onderzoek leren we wat beter kan én moet.’

Nabestaanden ook betrokken
Heel belangrijk is dat ook de nabestaanden van moeder en kind bij het hele proces en onderzoek zijn betrokken door de gemeente. “Dat maakt het niet makkelijker voor hen, maar misschien wel dragelijker”, aldus een betrokkene.

Het college herkent de aanbevelingen
Wethouder Nel Douw: ‘Wij herkennen de uitkomsten van het onderzoek. Bij de hulp aan dit gezin zijn er inschattingsfouten gemaakt. Samen met onze zorgpartners moeten we van deze gebeurtenis leren en de samenwerking beter organiseren.
Het afgelopen jaar hebben wij en de betrokken zorgpartners al belangrijke verbeteringen doorgevoerd. Er is meer sturing op het werken met 1 gezin 1 plan en er zijn duidelijker afspraken over wanneer onze mensen een expert moeten inschakelen. De onderzoeken geven waardevolle inzichten, die we in het gestarte verbeterproces opnemen. Wij gaan hier direct mee aan de slag.’

Verbeteringen aanpakken
De gemeente Hoorn en de betrokken zorgpartners hebben afspraken gemaakt die in een verbeterplan vastgelegd worden. Hierin worden de doorgevoerde verbeteringen en de nodige aanvullingen vanuit de onderzoeksrapporten vastgelegd. De gemeente betrekt alle zorginstellingen die een taak hebben op het gebied van de Jeugdhulp en maatschappelijke zorg bij het verbeterproces.

Laatste Nieuws

Wisselvallig, in het zuidwesten veel wind

Verwachting voor vandaag en morgen Er zijn wolkenvelden met hier en daar ook zon. Met name in de zuidwestelijke helft komen veel buien voor. De...

Corbulotunnel: De tunnel in de N434 van de RijnlandRoute

Leiden - De nieuwe tunnel in de N434 als onderdeel van de RijnlandRoute bij Leiden heeft de naam Corbulotunnel gekregen. In het...

Techniek en innovatie als oplossing voor dagelijkse problemen

Breda - Hoe kan techniek en digitalisering een oplossing bieden voor alledaagse problemen? De Bredase Inspiratiebus geeft het antwoord. Inwoners, zorgverleners...

Week voor de Gezonde Jeugd Medemblik geopend op Kraanwaterdag

Woensdagochtend 23 september is de ‘Week voor de gezonde jeugd’ editie Medemblik officieel geopend. Druppie – de mascotte van de Week voor...

Expositie ‘Sanne gaat circulair’ geeft andere blik op afval

Assen - De nieuwe expositie ‘Sanne gaat circulair’ in het Duurzaamheidscentrum Assen zet mensen hierover aan het denken. Hoe kun je...

Proef met containertuintjes in Zaandam

Zaanstad - Vanmorgen is het eerste containertuintje in Zaandam aangelegd, op de Westzanerdijk. Het aanbrengen van groen om de ondergrondse containers...

Wisselvallig, in het zuidwesten later vandaag en morgen veel wind

Verwachting voor vandaag en morgen Er zijn wolkenvelden met hier en daar ook zon. In het westelijk kustgebied komen buien voor. In de loop van...

Wisselvallig, in het zuidwesten later op de dag veel wind

Verwachting voor vandaag en morgen Van het zuiden uit klaart het op veel plaatsen op. Met name in het noorden kan een bui voorkomen, langs...

Wisselvallig, ook geregeld zon, in het zuidwesten vooral zaterdag veel wind

Verwachting voor vandaag en morgen Vannacht is het overwegend bewolkt met af en toe regen, later klaart het van het zuiden uit breed op. De...

Wisselvallig. Vrijdag later langs de zuidwestkust mogelijk veel wind

Verwachting voor vandaag en morgen Vanavond is het wisselend bewolkt met vooral in westen een enkele bui , in het oosten hier en daar wat...

LAAT EEN REACTIE ACHTER

Please enter your comment!
Please enter your name here