Uitval 112: overheden en organisaties niet goed voorbereid

Overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties waren niet voldoende voorbereid op de totale onbereikbaarheid van alarmnummer 112. Dit blijkt uit onderzoek van drie toezichthouders naar de oorzaak van de storing en de handelswijze van betrokken overheden en organisaties tijdens de onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 op 24 juni 2019. De onderzoeken zijn verricht door de Inspectie Justitie en Veiligheid (Inspectie JenV), Agentschap Telecom (AT) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Grote impact

Op maandag 24 juni 2019 vond tussen 15.34 uur en 18.52 uur een storing plaats in het telefonienetwerk van KPN. Hierdoor waren het alarmnummer 112 en de 0900-servicenummers voor burgers onbereikbaar. Tegelijkertijd kampte NL-Alert met een (andere) storing. De telefoniestoring had grote impact op de samenleving.

Geen hulp inroepen via 112

Mensen konden geen hulp inroepen van brandweer, politie en ambulance via de gebruikelijke kanalen. Hulpdiensten en zorgorganisaties hebben veel in het werk gesteld om mensen op alternatieve wijze hulp te laten inroepen en te helpen. Zo werden landelijk en regionaal verschillende alternatieve telefoonnummers verstrekt en stelden hulpdiensten brandweerkazernes open waar mensen in nood naar toe konden.

Fouten in software

De telefoniestoring werd veroorzaakt door een verborgen fout in de software van het routeringsplatform van KPN. Het routeringsplatform is het ‘bewegwijzeringssysteem’ dat de route van alle inkomende telefoongesprekken over het netwerk van KPN bepaalt.

Software-update

Door middel van ‘tellers’ wordt er bijgehouden hoeveel oproepen er zijn geweest. Door een software-update zijn deze tellers onbedoeld gelijk gaan lopen waardoor zij nagenoeg gelijktijdig faalden. Dit had uiteindelijk tot gevolg dat de ‘bewegwijzering’ van oproepen niet meer functioneerde en oproepen niet meer ‘doorgeleid’ konden worden over het netwerk.

Storing NL-Alert stom toeval

De storing bij NL-Alert vond op dezelfde dag plaats als de telefoniestoring. Er is geen relatie tussen beide storingen. De storing van NL-Alert werd veroorzaakt door een foutieve software-update. Hierdoor kon KPN geen NL-Alertberichten via het 4G-netwerk versturen. 

Chaotisch

De communicatie aan de bevolking tijdens de storing verliep chaotisch. Het ministerie van Justitie en Veiligheid (JenV) liet na hierop tijdig de vereiste landelijke regie te nemen. Het ministerie en veel veiligheidsregio’s bleken eerder gemaakte afspraken over de aanpak van een onbereikbaar 112 niet te kennen. Daardoor heeft men veel moeten improviseren om de hulpverlening op gang te houden. Die improvisaties waren niet nodig geweest als overheden, hulpdiensten en zorgorganisaties de eerder gemaakte afspraken nader hadden uitgewerkt. Het ministerie had daar op moeten toezien. Als de partijen er vervolgens ook naar hadden gehandeld, waren de impact en chaos door de landelijke storing kleiner geweest.

Geen meldingen over calamiteiten

Draaiboeken van zorgorganisaties voorzagen niet in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring. De gevolgen zijn door de onderzochte zorgorganisaties opgelost door het inzetten van alternatieve telecommunicatiemiddelen en extra personeel. Tussen zorgorganisaties is daartoe goed samengewerkt. Met veel vindingrijkheid heeft men problemen adequaat opgelost.

IGJ

De IGJ ontving van zorgaanbieders geen meldingen over calamiteiten en geen vragen of klachten van burgers over de kwaliteit en continuïteit van zorgverlening. Wel zijn drie personen tijdens de storing overleden. Of de vertraagde start van de zorgverlening van invloed is geweest, is niet vast te stellen. De betrokken ambulancediensten zeggen binnen de normtijd en conform protocollen te hebben kunnen handelen.

Aanbevelingen

Incidenten zijn nooit geheel te voorkomen. Betrokken organisaties moeten zich er wel op voorbereiden om het effect ervan zo klein mogelijk te houden. Zij dienen de lessen van deze en voorgaande 112-storing(en) ter harte te nemen door af te spreken wat er moet gebeuren als 112 nog eens onbereikbaar is: zowel afspraken over de te nemen maatregelen als de communicatie daarover.
IGJ vraagt aandacht voor de borging van het gebruik van de Nood Communicatie Voorziening  en voor draaiboeken die voorzien in een aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring.

Organisatorische en technische maatregelen bij KPN

AT beveelt KPN aan om organisatorische en technische maatregelen te nemen om de impact van fouten in software en softwareconfiguraties te voorkomen of te minimaliseren. Ook beveelt het KPN aan om de 112-keten en NL-Alert zelfstandig op te nemen in de lijst van kritieke diensten, met als doel de bewustwording van het maatschappelijk belang van de continuïteit van deze diensten verder te vergroten.

Continue testen

De aanbeveling van AT aan de minister van Justitie en Veiligheid is om het continu testen en monitoren van 112-oproepen in de gehele 112-keten alsmede NL-alert mogelijk te maken. De toezichthouders zullen elk binnen het eigen toezichtgebied de voortgang op de aanbevelingen volgen.

Laatste Nieuws

Acceptatie LHBTI personen op regenboogagenda Arnhem

Regenbooggemeente Arnhem presenteert vandaag de Regenboogagenda voor LHBTI personen over de periode 2020-2022. Met deze agenda maakt gemeente Arnhem zich actief sterk...

Boeren die bodemdaling polders Vlist remmen krijgen subsidie

Krimpenerwaard - De provincie Zuid-Holland verleent ruim 1 miljoen subsidie voor het project ‘’Klimaatslim Boeren op veen in de polders blij...

‘Zomer in je Bol Bingo’ voor kinderen bij bieb

Om kinderen ook in de zomervakantie te stimuleren om met boeken bezig te zijn, organiseert de Bibliotheek Gelderland Zuid een ‘Zomer...

Lucas Gassel zomer: Helmondse horeca is er klaar voor

Helmond - Met de versoepeling van de maatregelen, krijgt de herdenking van de zestiende-eeuwse landschapsschilder Lucas Gassel in Helmond een nieuwe...

Midpoint Brabant lanceert Up-New centra voor Midden-Brabant

Breda - Onder de naam Up-New introduceert Midpoint Brabant een lange termijnprogramma als stimulans om de regio Midden-Brabant meer circulair te...

Verbod brom- en snorfietsen binnenstad van Enschede

Enschede - Het Enschedese college heeft besloten tot een algeheel inrijd- en parkeerverbod voor brom- en snorfietsen in de binnenstad van...

Gemeente wil pilot extra standplaatsen voor woonwagens

Arnhem - De gemeente wil binnen enkele jaren extra standplaatsen voor woonwagens realiseren. Dat staat in het plan van aanpak dat...

Hoornse kermis 2020 gaat aangepast door

Hoorn - De traditionele Hoornse kermis kan aangepast én met het opvolgen van de coronaregels dit jaar toch doorgaan. Dat is goed...

Sneller met de trein van Amsterdam naar Londen

In Brussel zijn vandaag door Nederland, Frankrijk, België en het Verenigd Koninkrijk de verdragen getekend die een snellere treinreis naar Londen...

Gemeente Krimpenerwaard gaat vergaderen in Alphen aan de Rijn

Krimpenerwaard - Het gemeentehuis van Alphen aan de Rijn wordt na de zomer de fysieke vergader ruimte voor de gemeente Krimpenerwaard....

LAAT EEN REACTIE ACHTER

Please enter your comment!
Please enter your name here

Regio Online Nederland gebruikt cookies voor het optimaal functioneren van haar website, het bijhouden van statistieken via analytische cookies en genereren van inkomsten via marketing cookies. Door gebruik te maken van deze cookies kunnen wij naast een goede beleving voor onze lezers, de diensten van de website gratis en openbaar houden, zonder abonnementen of andere kosten. Accepteer deze cookies om verder te kunnen lezen. Dit hoeft maar eenmalig, tenzij u de browser en cookie geschiedenis van uw browser leegt. Dan zal opnieuw om toestemming gevraagd worden. De cookie waarmee u deze voorwaarden accepteert is over het algemeen 1 jaar geldig. Daarna wordt opnieuw om toestemming gevraagd.
Voor meer vragen kan er contact opgenomen met de redactie via 0180 68 44 24
Regio Online Nederland gebruikt cookies voor het optimaal functioneren van haar website, het bijhouden van statistieken via analytische cookies en genereren van inkomsten via marketing cookies. Door gebruik te maken van deze cookies kunnen wij naast een goede beleving voor onze lezers, de diensten van de website gratis en openbaar houden, zonder abonnementen of andere kosten. Accepteer deze cookies om verder te kunnen lezen. Dit hoeft maar eenmalig, tenzij u de browser en cookie geschiedenis van uw browser leegt. Dan zal opnieuw om toestemming gevraagd worden. De cookie waarmee u deze voorwaarden accepteert is over het algemeen 1 jaar geldig.